1.手术药品材料单：20本，6元/本，合计：120元。
2.2023年高值耗材使用记录（联单） ： 10 本， 10元/本，合计：100元。
3.粉色卡纸：200张，0.9元/张，合计：180元。
4.器械交接表：100本，2.25元/本，合计：225元。
5.手术室护理交接班记录：5本，5元/本，合计：75元。
6.胃镜知情同意书：15本，4.5元/本，合计：67.5元。
7.肠镜知情同意书：15本，4.5元/本，合计：67.5元。
8.胃镜清洗消毒表：15本，7元/本，合计：105元。
9.肠镜清洗消毒表：15本，7元/本，合计：105元。
10.消化道息肉知情同意书：15本，7.5元/本，合计：112.5元。
11.整体护理病室报告：100本，5元/本，合计：500元。
12.手术患者交接记录单：100本，4.5元/本，合计：450元。
13.手术护理记录单：100本，6元/本，合计：600元。
14.门诊麻醉知情同意书：30本，6元/本，合计：180元。
15.院前医疗急救机构与医院急诊科病情交接单：15本，7元/本，合计：105元。
16.手术安全核查表：10本，5.5元/本，合计：55元。
17.普通处方笺：200本，2.25元/本，合计：450元。
18.精二处方笺：200本，2.25元/本，合计：450元。
19.手术病人访视单：15本，6元/本，合计：90元。
20.高值耗材清单（联单）：8本，10元/本，合计：80元。
21.住院证：102本，2.25元/本，合计：229.5元。
22.不予报销告知书：100本，4.5元/本，合计：450元。
23.参保人员身份核定与自费项目确认表：100本，4.5元/本，合计：450元。
24.手术物品清洗记录单：10本，7元/本，合计：70元。
25.手术护理记录：5本，10元/本，合计：50元。
26.手术护理记录：5本，12元/本，合计：60元。
27.手术同意书（节育器放置）：10本，6元/本，合计：60元。
28.手术知情同意书（七）人工流产：10本，6元/本，合计：60元。
29.输液记录：100本，2.25元/本，合计：225元。
30.高值耗材使用清单（联单）：20本，10元/本，合计：200元。
31.住院患者跌倒告知书：50本，5.5元/本，合计：275元。
32.住院患者压力损伤告知书：50本，5.5元/本，合计：275元。
33.病历袋：10200个，0.55元/个，合计：5610元。
34.全口义齿修复治疗同意书：15本，4.5元/本，合计：67.5元。
35.微创拔牙知情同意书：15本，4.5元/本，合计：67.5元。
36.根管治疗知情同意书：15本，4.5元/本，合计：67.5元。
37.固定桥修复治疗同意书：15本，4.5元/本，合计：67.5元。
38.局部可摘义齿修复同意书：15本，6元/本，合计：90元。
39.处方笺（麻、精一、毒）：100本，2.5元/本，合计：250元。
40.笔记本：200本，6.5元/本，合计：1300元。
41.手术登记表（肛肠科、眼耳鼻喉科、妇科、普外科、骨伤科、泌尿科）：10本，10元/本，合计：100元。
